Эпилепсия

Источник - Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997:

• Эпилептические припадки
• Неонатальные припадки

Эпилептические припадки

Эпилептические припадки — это не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс. Эпилепсией называют состояние, характеризующееся повторными припадками в отсутствие острых метаболических расстройств и инфекций ЦНС.

Этиология

Наиболее частые причины припадков — черепно-мозговая травма, родовая травма, менингит, энцефалит, объемные образования, метаболические нарушения, нарушения мозгового кровообращения, воздействие токсических веществ. При эпилепсии припадки обычно провоцируются изменением метаболизма противосудорожных препаратов вследствие сопутствующего заболевания или несоблюдением рекомендаций врача.

Обследование

а. При сборе анамнеза отмечают неврологические заболевания, нарушения развития, перенесенные инфекции, повторные головные боли, утреннюю рвоту, нарушения зрения.

1. Подробно выясняют детали припадка, особенно наличие ауры, движения глаз и головы во время припадка, длительность и характер постиктальных (послеприпадочных) проявлений (положение глазных яблок, наличие мышечной слабости).
2. Если в течение 1 ч состояние больного не возвращается к норме, это может свидетельствовать о сохранении судорожной активности, побочном действии противосудорожных средств или осложнениях основного заболевания.
3. Отмечают наличие эпилептических припадков (в том числе фебрильных) в семейном анамнезе.

б. Неврологическое обследование.

Оценивают сознание, исследуют глазное дно, выявляют очаговые симптомы. При общем осмотре можно обнаружить менингеальные симптомы, признаки травмы или других заболеваний.

в. Лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные исследования, в том числе анализы крови и СМЖ, зависят от данных анамнеза и физикального исследования.

1. Всем больным с эпилептическими припадками проводят ЭЭГ в состоянии бодрствования и сна. ЭЭГ позволяет выявить пароксизмальные разряды, уточнить локализацию эпилептического очага или объемного образования, подобрать противосудорожную терапию и определить, когда ее можно отменить. Иногда на ЭЭГ, полученной вскоре после припадка, обнаруживают только замедление фоновой активности. Если спустя 7—10 сут исследование повторить, на ЭЭГ вновь появляется эпилептическая активность.
2. Показания к МРТ — парциальные припадки, необъяснимое учащение припадков, очаговые неврологические симптомы, очаговые изменения на ЭЭГ, подозрение на заболевание с поражением белого или серого вещества. КТ позволяет выявить внутричерепные кальцификаты при туберозном склерозе, врожденных инфекциях, артериовенозных мальформациях, цистицеркозе. Если при хорошо поддающихся лечению больших эпилептических припадках и при типичных абсансах очаговые неврологические симптомы отсутствуют, КТ нецелесообразна.

г. Дифференциальная диагностика проводится с обмороками, детскими аффективно-респираторными судорогами, комой, нарколепсией, ассоциированной мигренью, доброкачественным позиционным головокружением, истерией.

Диагностика

а. Генерализованные судорожные припадки (большие эпилептические припадки) обычно начинаются без ауры и очаговых нарушений. Тоническая фаза продолжается менее минуты; в это время часто отмечается закатывание глаз. Тоническое сокращение дыхательной мускулатуры приводит к нарушению вентиляции легких и цианозу. Вслед за тонической фазой возникают клонические судороги конечностей, длящиеся 1—5 мин; легочная вентиляция улучшается. Возможны слюнотечение, тахикардия, метаболический и респираторный ацидоз. Постиктальное состояние длится менее 1 ч.

б. Парциальные моторные припадки. В типичном случае парциальные моторные припадки начинаются с руки или лица; голова и глазные яблоки отклоняются в сторону, противоположную эпилептическому очагу. Парциальные припадки могут сопровождаться вторичной генерализацией, напоминая большие эпилептические припадки. Признаками парциального припадка служат также постиктальный паралич Тодда либо поворот головы или отклонение глазных яблок в сторону эпилептического очага.

в. Сложные парциальные припадки (психомоторная, или височная, эпилепсия) в половине случаев начинаются с ауры (эмоциональные реакции, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения в горле). Они могут имитировать другие типы припадков, например большие эпилептические припадки, абсансы. В других случаях симптоматика более сложная: автоматизмы (например, бег, облизывание губ, смех, необычная мимика или движения головы). Как правило, наблюдается постиктальное состояние с полной или частичной амнезией припадка.

г. Типичные абсансы начинаются в детстве, обычно после 3 лет. Во время припадка взгляд застывает, иногда отмечаются дрожание век или кивковые движения головы. Аура и постиктальные проявления отсутствуют; длительность припадка — не более 30 с. Абсансы могут возникать много раз в сутки, их провоцируют гипервентиляция или мелькающий свет. На ЭЭГ регистрируются комплексы пик—волна с частотой 3 с–1. Абсансы нужно дифференцировать со сложными парциальными припадками, поскольку причины, прогноз и противосудорожная терапия при этих двух типах припадков различны. У 10—20% больных с типичными абсансами иногда возникают большие эпилептические припадки. К подростковому возрасту в большинстве случаев (75%) припадки прекращаются, ЭЭГ нормализуется.

д. Синдром Уэста (инфантильные спазмы) проявляется генерализованными миоклоническими припадками. Припадки начинаются на первом году жизни. Существует две формы синдрома Уэста: симптоматическая (при различных неврологических заболеваниях) и идиопатическая. После появления припадков развивается задержка психомоторного развития, особенно при симптоматической форме.

е. Атипичные абсансы. Один из вариантов — синдром Леннокса—Гасто. Он характеризуется частыми, не поддающимися противосудорожной терапии припадками (атоническими, миоклоническими, тоническими и клоническими). На ЭЭГ — комплексы пик—волна с частотой менее 3 с–1; одиночные и множественные пики. Заболевание начинается в возрасте между 18 мес и 5 годами, ему часто предшествует синдром Уэста. Как правило, отмечается задержка психомоторного развития.

ж. Фебрильные припадки возникают в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне лихорадки (при температуре тела выше 38,5°C). Чаще всего они появляются в фазе подъема температуры или на ее пике. Возможны генерализованные тонико-клонические, тонические, атонические или клонические припадки.

1. Припадок относят к неосложненным, если он единичный, длится менее 15 мин, не имеет парциального компонента и возникает в отсутствие метаболических расстройств и инфекционного поражения ЦНС. К осложненным относятся множественные, продолжительные или парциальные фебрильные припадки. ЭЭГ необходима лишь в случае повторных припадков (осложненных, возникающих на фоне небольшого повышения температуры тела или сопровождающихся очаговыми неврологическими симптомами).
2. При фебрильных припадках, впервые возникших в возрасте до 18 мес или после 3 лет, осложненных припадках, нарушении сознания, очаговых неврологических симптомах, менингеальных симптомах, а также в тех случаях, когда длительное наблюдение невозможно, показана люмбальная пункция и обследование на наследственные нарушения обмена веществ.
3. Признаки, указывающие на высокий риск эпилепсии:
   • неврологические расстройства и нарушения психомоторного развития;
   • припадки на фоне нормальной температуры тела в семейном анамнезе;
   • большая продолжительность припадка;
   • множественные припадки;
   • парциальный характер припадка.
4. В отсутствие этих признаков или при наличии лишь одного из них вероятность эпилепсии не превышает 2%. Если имеются два или три признака, вероятность увеличивается до 6—10%, но если все три признака указывают на осложненный припадок (продолжительность более 15 мин, множественные или парциальные припадки), эпилепсия развивается примерно в 50% случаев.

Лечение

а. Общие принципы

1. Лечение во время припадка
2. Лечение после припадка
   • Тактика лечения зависит от причины припадка. Причину можно предположить на основании данных анамнеза и физикального исследования.
     • При фебрильных припадках снижают температуру тела.
     • При тяжелой черепно-мозговой травме, признаках повышенного ВЧД или вклинения вводят маннитол, срочно проводят КТ или МРТ. Иногда требуется нейрохирургическая операция.
     • При лихорадке и менингеальных симптомах назначают люмбальную пункцию и антимикробную терапию.
     • При продолжительном сопоре или коме исключают синдром Рейе, метаболические нарушения и отравление.
   • При выборе противосудорожного средства учитываю следующее.
     • Если нужно следить за уровнем сознания (при менингите, синдроме Рейе, черепно-мозговой травме, отравлении, сопоре или коме), препаратом выбора служит фенитоин.
     • Выбор зависит от типа припадка.
     • Противосудорожный препарат, который уже принимает больной, может быть указан на опознавательном браслете.
     • Если необходимо срочно прекратить припадок (при повышенном ВЧД или дыхательной недостаточности), вводят лоразепам или диазепам в/в.
     • При аллергии к какому-либо противосудорожному средству прибегают к другим препаратам.
3. Длительная противосудорожная терапия
   • Выбор противосудорожного средства зависит от типа припадка. Тип припадка определяют по клиническим признакам и ЭЭГ. Кроме того, учитывают эффективность и риск побочного действия.
   • Использование одного препарата в терапевтической дозе, как правило, более эффективно и менее опасно, чем одновременное назначение нескольких препаратов в меньших дозах.
   • Дозу препарата постепенно повышают, пока не исчезнут припадки, не появятся побочные эффекты либо не будет превышен максимальный терапевтический уровень в крови.
   • Определяют максимальный (через 2—3 ч после приема) и минимальный (перед приемом очередной дозы) уровни препарата в крови. Это позволяет оценить, достаточен ли уровень препарата в крови, установить частоту приема и целесообразность применения более высоких доз в определенное время суток (например, непосредственно перед сном, чтобы предотвратить утренние припадки).
   • При изменении схемы приема препарата эффективность нового назначения оценивают спустя определенное время, в течение которого будет достигнута равновесная концентрация в крови. Обычно оно равно 5 T1/2. При назначении насыщающей дозы равновесная концентрация достигается быстрее, но значительно увеличивается частота и тяжесть побочных эффектов.
   • При замене одного противосудорожного средства другим желательно не отменять прежний препарат до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический уровень нового препарата в крови.
   • Препараты отменяют постепенно, в течение 1—6 мес, особенно фенобарбитал, карбамазепин и бензодиазепины.
   • По возможности используют таблетки и капсулы, а не жидкие лекарственные формы, так как последние труднее дозировать. Большинство таблеток можно измельчать и смешивать с пищей.
   • Противосудорожную терапию отменяют, если в течение 2 лет нет эпилептических припадков и на ЭЭГ во время бодрствования и сна отсутствует пароксизмальная активность. У 5—10% больных после отмены препаратов возникают рецидивы. Если же пароксизмальная активность сохраняется, частота рецидивов достигает 50%.
   • Фебрильные припадки, как правило, не требуют профилактического противосудорожного лечения, кроме случаев, когда припадки возникают часто или угрожают жизни (эпилептический статус). Прием фенобарбитала продолжают в течение 1 года или до 3-летнего возраста, после чего вероятность фебрильных припадков снижается. Уровень фенобарбитала в крови должен составлять не менее 15 мкг/мл.

б. Характеристика отдельных препаратов.

1. Фенобарбитал
   • Медленное выведение позволяет принимать препарат 1 раз в сутки (обычно за час до сна).
   • Иногда фенобарбитал вызывает синдром нарушения внимания с гиперактивностью.
   • Взаимодействие с другими противосудорожными средствами: карбамазепин уменьшает, а вальпроевая кислота — увеличивает уровень фенобарбитала в крови.
   • Данные о том, что фенобарбитал снижает IQ, противоречивы и недостоверны.
2. Вальпроевая кислота
   • Из-за относительно быстрого выведения препарат принимают 2—4 раза в сутки.
   • Сообщают о более чем 50 случаях некроза печени на фоне приема вальпроевой кислоты. Риск этого побочного эффекта повышен у детей до 2 лет, при одновременном применении нескольких противосудорожных средств и, возможно, при исходном снижении уровня сывороточного карнитина. Возможно угнетение кроветворения.
   • До начала лечения проводят общий анализ крови, определяют активность аминотрансфераз, уровни аммиака в плазме и карнитина в сыворотке. Первое время эти исследования еженедельно повторяют.
   • Нередко вальпроевая кислота вызывает небольшое повышение уровня аммиака в крови. Настораживающий признак — непрерывный подъем уровня аммиака или сопутствующее увеличение активности печеночных ферментов.
   • У детей до 2 лет, при низком исходном уровне карнитина, а также при повышении концентрации аммиака в крови назначают левокарнитин, 50—100 мг/кг/сут (обычно 75 мг/кг/сут) в 2 приема. Левокарнитин предупреждает дефицит карнитина и поражение печени, сдерживает нарастание уровня аммиака в крови.
   • Взаимодействие с другими противосудорожными средствами
     • Увеличивает концентрацию фенобарбитала в крови на 10—25%.
     • В 2 раза увеличивает уровень свободного фенитоина и в 2 раза уменьшает уровень общего фенитоина (уровень свободного фенитоина составляет примерно 10% уровня общего). Поэтому корректировать дозу фенитоина, как правило, не нужно. Терапевтический диапазон фенитоина при одновременном назначении вальпроевой кислоты — 5—10 мкг/мл. Мониторинг лечения более точен, если определяется уровень свободного фенитоина в крови (терапевтический диапазон — 1—2 мкг/мл).
     • Одновременный прием клоназепама может спровоцировать эпилептический статус.
3. Карбамазепин
   • Из-за относительно быстрого выведения препарат принимают 2—3 раза в сутки.
   • Вероятность необратимого некроза печени и угнетения кроветворения очень мала (порядка 1:100 000). Чаще встречается обратимая дозозависимая или преходящая нейтропения.
   • Взаимодействие с другими противосудорожными средствами
     • Большинство других противосудорожных средств снижают уровень карбамазепина в крови.
     • Эритромицин значительно повышает концентрацию карбамазепина, вплоть до токсического уровня, при котором появляются симптомы передозировки.
   • Предпочтительнее использовать препараты, защищенные торговой маркой.
4. Фенитоин
   • Препарат принимают 2 раза в сутки.
   • Новорожденным требуется более высокая доза фенитоина.
   • Предпочтительнее использовать препараты, защищенные торговой маркой.

Неонатальные припадки

Этиология

а. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия и гипоксемия.

б. Действие токсических веществ: случайное введение местных анестетиков плоду во время родов, синдром отмены вследствие приема матерью лекарственных средств и наркотиков.

в. Кровоизлияния: субдуральные, субарахноидальные, в желудочки мозга.

г. Инфекции (врожденные и приобретенные).

д. Наследственные нарушения обмена веществ: нарушения метаболизма аминокислот и органических кислот, пиридоксиновая зависимость.

е. Перинатальная асфиксия. Термин «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» мы применяем только тогда, когда имеются четкие прямые доказательства пренатальной или постнатальной гипоксии и ишемии. В остальных случаях мы предпочитаем использовать термин «неонатальная энцефалопатия». Критерии, по которым традиционно диагностируют гипоксические и ишемические нарушения, неспецифичны и встречаются не только при гипоксии и ишемии: изменения ЧСС плода; низкая оценка по шкале Апгар, повышенная возбудимость или сонливость, эпилептические припадки у новорожденных. Частое необоснованное использование термина «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» чревато диагностическими ошибками, так как поиск других причин прекращается.

ж. Пороки развития ЦНС.

з. Доброкачественные семейные неонатальные припадки.

Обследование

а. Причину припадков помогают установить данные перинатального анамнеза и физикального исследования новорожденного.

б. Лабораторные и инструментальные исследования включают определение уровней глюкозы, кальция, магния и натрия в крови, общий анализ крови, посев, токсикологическое исследование. Для диагностики, лечения и определения прогноза полезны исследование СМЖ, ЭЭГ до и после введения пиридоксина, УЗИ и КТ головы.

Диагностика

Припадки могут проявляться генерализованными тоническими, клоническими (затрагивают одну или несколько групп мышц) судорогами, миоклонией, но чаще всего — отклонением глаз, нистагмом, апноэ, сосательными движениями, высовыванием языка или движениями, имитирующими езду на велосипеде или плавание. Припадки необходимо дифференцировать с тремором при повышенной возбудимости и спонтанным клонусом.

Лечение

а. Лечение направлено на устранение причины припадков (например, гипогликемии).

б. Если введение пиридоксина, 50—100 мг в/в, и глюкозы неэффективно или гипогликемия и пиридоксиновая зависимость предварительно были исключены с помощью лабораторных методов, показаны противосудорожные средства.

в. Сначала вводят насыщающую дозу фенобарбитала: 10—20 мг/кг в/в в течение 5—10 мин. Если припадки продолжаются, дополнительно назначают фенитоин в насыщающей дозе 20 мг/кг в/в; кроме того, повторно вводят фенобарбитал по 10 мг/кг 2 раза с промежутками в 1 ч. В отсутствие эффекта вводят паральдегид (ректально). Изредка назначают вальпроевую кислоту (ректально).

г. Поддерживающая доза фенобарбитала — 4—5 мг/кг/сут внутрь в 1—2 приема. Поддерживающая доза фенитоина — 5—8 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят 2 раза в сутки. Фенобарбитал хорошо всасывается в ЖКТ. Фенитоин же всасывается плохо и очень быстро выводится. Поэтому для поддерживающей терапии его стараются не применять. Если фенитоин все же назначают, то для достижения терапевтической концентрации в крови иногда необходимы дозы, превышающие 10 мг/кг/сут. При повторных припадках, появлении побочных эффектов, а также через 3—4 нед после коррекции поддерживающей дозы определяют уровень препарата в крови.

д. Если припадки не повторяются, а неврологические симптомы и пароксизмальная активность на ЭЭГ отсутствуют, к моменту выписки или к третьему месяцу жизни противосудорожные средства отменяют.